加入收藏
行业动态
商业保险拒绝“坑爹”现象,引入PBM解决控费问题
2017-09-28
149879314375621600_a580x330.jpg

从长期来看,中国医药分开改革将是大势所趋,零售渠道的处方药份额持续提升,这将导致中国PBM布局重点逐步往零售渠道偏移。此外,随国内PBM和连锁药店行业成熟度的提高和双方协同效应的显现,如CVS和Caremark合并组成“药店+PBM”巨头一样,PBM和连锁药店相互渗透,并通过股权合作实行业务整合的可能性也在不断提升。

PBM是什么

曾经有这么一个事件,在美国,一位病人被医生诊断出了糖尿病,医院为其开的药方总价需要1万美元,然而此时某终端在其诊疗历史数据库中发现存在低成本但药效相当的药物,替换后药物总价将降低至5千美元,便会立刻进行弹窗提示修改处方,这样病人、保险公司都节省了5千美元的费用。要知道在中国,医和药是难分家的,什么时候这样的事会发生在中国,什么机构如此人性化?



对,这就是PBM,在有薪阶层的医疗保险以商保为主,即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担,逐渐衍生出了专业的医疗费用管理机构PBM(Pharmacy Benefit Management)。它的作用是什么,简单说:“医”“药”分离,让医疗过程更透明。PBM商业模式的核心价值在于降低医疗费用,控制医疗成本的增长,节约赔付资金。



如下图,简单介绍了PBM终端的功能性,无需了解的非常详尽,你只需要知道,在患者就诊到去取药的过程两端都有PBM终端的审核,你觉得医生乱开处方药、费用繁杂、中间过程水太深?ok,跳过中间过程,PBM帮你解决。

美国几大PBM机构

PBM主要在综合医疗保健系统(例如凯撒或VA)、部分零售药店(如CVS药房或Rite-Aid)、部分保险公司(例如联合健康集团)内部运作。截至2016年,PBM已经使2.66亿美国人享受到医药福利。虽然只有不到30家公司,但是三大主要PBM公司占据了市场的78%,并覆盖1.8亿美国人参保。



2015年度,美国前五大PBM公司及其主要财务数据如下图:(金额单位:百万美元)前三大药品福利管理公司的母公司分别为希维斯健康CVS Health、快捷药方Expresss和联合健康集团UnitedHealth Group

希维斯健康CVS Health

 

希维斯健康集团CVS Health,前身是由斯坦利、西德尼、拉尔夫三人1963年在马萨诸塞州洛厄尔市创立的从事健康和美容护理产品销售的便利店CVS,现总部位于美国罗得岛州文索基特。集团现下设四个部门,分别为CVS/pharmacy(CVS药房)、CVS/caremark(CVS保健标志)、CVS/specialty(CVS专业)和CVS/minuteclinic(CVS快速诊所,在CVS药房内工作)。

 

集团主营业务分为两大类,即零售药店业务和药品福利管理业务PBM;其中CVS/pharmacy是全球**医药零售商,在美国42个州拥有超过7800家零售商店,在零售药房行业拥有超过40年的工作经验;CVS/caremark是全球**的药品福利管理公司(PBM),拥有超过6500万会员,2015财年营收超过1000亿美元,当年集团营收达到1532.9亿美元。

CVS Health在全球财富排行榜中名列第35位,在美国财富500强中名列第10位。

 

快捷药方Expresss

 

快捷药方控股公司Express s由连锁药房Medicare Glaser和卫生系统公司Sanus1986年合并成立,总部位于美国密苏里州圣路易斯,主要从事全方面的综合性医药福利管理服务,是全球**的独立的药品福利管理(PBM)公司,在美国及加拿大拥有近7500万**签约会员,2015财年ESI集团营收超过1017.5亿美元,同时也是2013年度美国财富100强第20位。

 

联合健康集团UnitedHealth Group

 

联合健康集团UnitedHealth Group成立于1974年,总部位于美国明尼苏达州的Minnetonka。联合健康集团主要分为United Healthcare和Optum两个业务板块。UnitedHealthcare是公司的健康保险业务板块,而Optum作为保险的延伸,主要由健康管理公司(Optum Health)、健康信息技术服务公司(OptumInsight)及药品福利管理公司(OptumRX)三家子公司组成。

 

其业务板块如图所示:

PBM在国内的发展情况

既然PBM行业在美国发展的如此兴盛,那在中国有没有可能性呢?



在美国,医院只有治疗诊断权,没有卖药权,医药分离为PBM提供了发展的前提条件。



但是中国以公立医院为主,而公立医院以药养医的情况暂时无法改变,另外医保体系也是以国有医保体系为主,对成本的控制没有私营企业那样重视。然而随着政府在医疗体系方面的供给侧结构性改革连续重磅突破,我们可以预见,在不远的将来,PBM也将在中国国民医保体系中发挥不可替代的作用。

 

解决医保基金过度消费乱象:



“国家医保基金吃紧,一方面在于参保人数的扩大,另一方面在于自身资金管理有问题,造成每年20%左右的资金被浪费。”据国内某专家介绍,按照当前1.3万亿元的资金规模计算,每年被浪费掉的金额约为2000-3000亿元。



业内普遍认为,医保基金被浪费的根源来自三大方面:

 

首先是医院的骗保现象。现行医保制度不够完善,对医师行为的监管效果不佳,支付方式也很难起到规范作用,而且监管单位的人员数量跟不上医保对象的扩张。



同时,医院与医保两机构各自利益不同,对套保等现象不欲管理,导致骗保现象发生,如过度医疗,医院放任医生对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查,以此骗取医保基金,同时这也是医患矛盾不断扩大的原因之一。


其次是参保人员的骗保行为。如参保者到医保定点药店买药,药店为谋私利,为顾客开处方上的药品发票,而实际出售的却是保健品或洗发水,患者凭借外购处方和药店的发票进行医保报销,这种行为在国内已非常普遍。



第三是医疗机构与参保人员“合谋”骗保。如“挂名住院”,指参保人员并没有住院治疗,而医院编造住院治疗的一系列假病历、假治疗项目,并向医保部门申请报销,从中谋取利益。



正是由于上述种种“坑爹”现象的存在,我国保险公司对健康险一度“望而却步”。中国人保的一位高管透露,目前健康险基本与财产险捆绑销售,单独的商业健康险根本无法实施,主要在于保险公司也不懂各个细分病种怎么控费,怎么防止骗保现象的发生。“既然中央发展商业健康险的心情很迫切,我们也打算甩开膀子试一试。但尝试的前提是引入PBM业务,否则容易被坑。”该高管表示。

 

所谓PBM业务,即“医疗福利管理”业务,有助于商业健康险控费问题的解决。



根据中国医药体制现况,引进PBM与医药电子商务结合,主要对国内商业保险起到两点作用:

首先是提高商业健康险的风险管理能力。我国商业健康险因欺诈带来的损失占总健康险保费的10%左右,通过引入PBM业务,基于其成熟的电子化信息平台,建立相应的商业保险药品报销目录,可以为保险公司提供控费方案,包括理赔管理、被保人登记注册等,大大提高其风险控制能力。



其次是提高保险公司的盈利水平。保险公司长期以来和医院的合作不紧密,一些重大疾病的发生率、诊疗支出等信息,保险公司根本无从获得,保险费率的制订因此缺少科学依据,无法保证健康险产品盈利水平。商业保险引入PBM后,可利用PBM成熟的医药电子商务管理系统,集中管理投保人的就医信息,降低商业保险赔付费用。

海外经验对国内的启示

尽管在以药养医的背景下,中国的零售药店在产业链的地位并不突出,而PBM公司合作的对象也只是医院终端,更谈不上PBM公司代表医保支付方向上游采购,但从长期来看,中国医药分开改革将是大势所趋,零售渠道的处方药份额持续提升,这将导致中国PBM布局重点逐步往零售渠道偏移。此外,随国内PBM和连锁药店行业成熟度的提高和双方协同效应的显现,如CVS和Caremark合并组成“药店+PBM”巨头一样,PBM和连锁药店相互渗透,并通过股权合作实行业务整合的可能性也在不断提升。

 

对中国医药零售业的启示:医药分开将逐步实现中国PBM和连锁药店的相互渗透。

 

美国PBM药品福利管理模式对我国的借鉴

 

(一)PBM药品福利管理模式在我国的试点

国家医改规划和国内各地关于医保支付的改革实践已经开始借鉴PBM的经验。平安保险谋划三网合一(“三网”指平安药网、医网及信息网)构建健康产业链,打通保险与医疗健康产业通道,未来将形成互联网医学服务与B2B2C及线下实体一体化的服务竞争优势,业已形成PBM模式的雏形 —— 利用手中海量的投保人信息发展网络售药等新业务,进而优化自身的健康险业务。

 

(二)国内试点PBM面临的主要问题

在构建我国PBM模式时需要注意中美两国存在显著的差异,差异主要原因存在于市场化医保与国家医保的两个极端,美国是高度市场化的医保模式,各类商业医保覆盖面低但保险水平高,监管效率高;我国则是国家基本医疗保险制度下的低水平、广覆盖,浪费大,监管效率低。另外中国的医药分开处于探索阶段,“以药养医”尚未从制度上根本解决,PBM模式难以解决医改所有问题(表1)。

与美国相比,我国构建PBM面临的问题主要有以下几个方面:一是从全国医保运营看,虽然全民医保面临着巨量筹资的压力,但是短期内进行市场化方式筹资与运营的可能性并不大;二是从医保定点药房扩容趋势看,即使对医保定点药房网络进行扩容,但是其发展速度仍然受到经济利益及监管体制的限制,短期内医保定点药房无法做到全零售网络全覆盖;三是医保目录覆盖的问题,即使零售药店。

 

进入医保定点,但也仅是局限于医保药品目录范围内,目录外的药品不可能使用医保实时理赔网络;四是行政区划间隔性问题,目前的医保实时理赔网络是由各省、地市医保为单位自行建设,相互之间的互联互通尚需时日。



虽然照搬美国模式难以全面奏效,但在公立医院改革陷入困境、医药分开难以突破的形势下,借鉴PBM制衡模式会对我国医改产生积极的推动作用。可考虑先期从零售药店切入,仅支持商业保险及自费药市场进行PBM模式的**化覆盖。

PBM药品福利管理模式在我国推广的构想

PBM模式*终的成功,需要一定的市场化基础、先进的医疗管理技术和“以药养医”机制的缓解。市场存在竞争机制是医保支付谈判的基础,医院要有竞争,只有服务达到要求的医院和药店才能进入医保定点机构。同时要完善支付方式和支付标准,包括按人头付费(门诊)和按疾病诊断相关分类(DRGs)付费。此外,电子处方合法化,信息化管理水平和服务的提高,使政府、企业和个人可以及时了解费用情况,也是PBM成功的要件。因此,必须从提高信息化水平和转变经营理念两个方面来构建我国的PBM商业模式。

 

(一)不断提升药品福利管理商业模式的信息化水平

发展以疾病管理、药品福利管理等为核心的商业模式,无疑会对信息化建设提出更高的要求。疾病管理业务(DM)要求以信息技术为手段,进一步提高呼叫中心系统服务能力、包括席位数扩展能力,除传统语音话务能力,还需进一步适应实际需求,将交互方式扩展到视频、QQ、邮件、传真、微博等多种形式;药品福利管理业务(PBM)要求建立药品福利管理业务配套信息系统,建立从零售药房、医院到商业健康保险公司、政府医保之间的信息链路;药品直销业务(DDS)要求建立药品直销业务配套信息系统,建立统一规范的CRM系统,建立电子订单EDI系统。

 

鉴于此,PBM服务提供商需要按照“平台搭建、应用优化、创新提升”三大步骤有序开展信息化建设工作,支撑疾病管理、药品福利管理等核心商业模式,并利用呼叫中心、移动医疗、电子商务等各种服务手段,让用户享受到高质量的健康服务。

 

(二)不断转变药品福利管理商业模式的经营理念

二十一世纪信息经济下市场的出发点是消费者,企业组织结构形式是扁平式的。信息在企业中的流动是通过网络进行的矩阵式交流和沟通。发展PBM商业模式,其经营理念中所蕴含的是对企业整个供应链资源进行管理的思想。PBM业务作为一种建立在多要素构成(诸如收入模式、向客户提供的价值、组织架构、交易流程等)及其关系之上的商业模式,也体现了信息技术的深化应用。即在信息经济时代,仅靠企业本身的资源不可能有效地参与市场竞争,还必须把经营过程中的有关各方,如保险公司(政府医疗保险、商业健康保险)、医药生产企业 、医药流通企业(分销及零售)、客户等纳入一个紧密的供应链中,才能有效地安排企业的经营活动,满足企业利用全社会一切市场资源快速**地进行经营管理的需求,以期进一步提**率,打造全新的健康产业价值链,并在市场上获得竞争优势。

 

从目前发展情况看,全国性的医疗保险实时理赔网络搭建将是一中长期过程。同时,“医药分开”目前尚处试点阶段,实行药品费用会同时涉及药品供应者、药品使用者、医疗服务提供者和费用支付者四方的切身利益。当前过高的药费,是与体制和管理层面的诸多问题密切相关的。PBM发展空间可能受政策影响较大,但是,跨全国、跨多个零售商的全国支付网络目前为空白的现状为PBM业务的开展提供了市场需求。PBM作为以市场需求为导向的盈利性组织,借鉴美国药品费用控制的体制和措施,必将对解决我国实际问题、探索实现“医药分开”各种方案提供可行的实践模式。